高額療養費制度とは？上限額・申請手順をやさしく解説

医療保険やがん保険を考える前に、まず知っておきたい制度があります。

それが、高額療養費制度です。

かんたんに言うと、健康保険が使える医療費について、1か月の自己負担に上限を設けてくれる制度です。

医療費は、青天井でどこまでも自己負担になるわけではありません。

私自身、36歳でがんを経験したとき、この制度を知って「民間の医療保険に頼りすぎなくてもいいんだ」と腑に落ちました。

この記事では、高額療養費制度の仕組み、自己負担上限額の目安、申請方法、対象外になる費用を整理します。

この記事でわかること

高額療養費制度とは？

高額療養費制度は、同じ月にかかった医療費の自己負担が高額になったとき、一定の上限額を超えた分が払い戻される制度です。

協会けんぽの説明でも、重い病気や長期入院などで医療費が高額になったとき、家計の負担を軽くするための制度とされています。

ポイントは、健康保険が使える医療費については、所得に応じた上限があるということです。

高額療養費制度では、70歳未満の人を所得に応じて「区分ア〜オ」に分け、自己負担上限額を計算します。

たとえば、70歳未満で年収500万円前後の会社員なら、多くの場合はこの表の「区分ウ」に入ります。

この場合の計算式は、次のとおりです。

80,100円 + （総医療費 – 267,000円） × 1%

総医療費が100万円だった場合、自己負担上限は約87,430円です。

50万円だった場合は約82,430円です。

「医療費が100万円もかかったら、とても払えない」「高額な治療費で家計が崩れてしまう」と不安になるかもしれません。

でも、高額療養費制度があるため、健康保険が使える医療費は全額自腹になるわけではありません。

もしものことがあっても、すぐに生活が破綻する金額になりにくいように、公的な仕組みで負担が抑えられています。

70歳未満の会社員の場合、自己負担上限額は標準報酬月額によって変わります。

ざっくり知るだけでも、医療費への不安はかなり小さくなります。

同じ医療費でも、所得区分によって上限額は変わります。

正確な金額は、加入している健康保険や最新の制度情報で確認してください。

高額療養費制度は、主に2つの使い方があります。

ひとつは、事前に限度額適用認定証を用意して、窓口での支払いを最初から上限額までに抑える方法です。

もうひとつは、いったん医療機関に支払ったあと、後日申請して払い戻しを受ける方法です。

会社員なら、まず勤務先の担当部署か、加入している健康保険に確認します。

協会けんぽ（会社員や扶養家族が加入する公的健康保険のひとつ）の場合は、支部に申請書を提出します。